Neuropathische pijn bij multiple sclerose
Klinisch geïsoleerde syndromen die consistent zijn met multiple sclerose en die mogelijk voorafgaan aan de diagnose, worden gedefinieerd als een enkele episode van disfunctie van het centrale zenuwstelsel met gedeeltelijke of volledige resolutie. De presentatie van een klinisch geïsoleerd syndroom is mogelijk niet pathognomonisch voor de ziekte, maar kan zeer suggestief zijn en bij jonge volwassenen voorkomen. Onder deze syndromen zijn syndromen geassocieerd met neuropathische pijn, in het bijzonder radiculaire dysesthieen en symptomen, en optische neuritis. Hoewel er andere klinisch geïsoleerde syndromen zijn die aanwezig zijn als motorische symptomen of coördinatieproblemen, moet de behandelingsstrategie voor pijn rekening houden met de mogelijkheid dat de patiënt multiple sclerose kan ontwikkelen. Er zijn aanwijzingen dat de initiatie van ziektemodificerende therapieën voor deze syndromen de omzetting naar openhartige multiple sclerose vertragen ...
Vaak geassocieerde sensorische symptomen luiden vaak de ontwikkeling van multiple sclerose in. Deze dysesthesieën zijn onder meer gevoelloosheid, benauwdheid, koude of een pinnen-en-naalden gevoel. Radiculaire pijnen kunnen vaak voorkomen. Ze worden vaak aangetroffen in het abdominale en het lage thoracale gebied. In de cervicale dermatomen duidt een intense eenzijdige pruritus op MS. Transverse myelitis, die gepaard gaat met een snel begin van zwakte en disfunctie van de darm en de blaas, wordt ook geassocieerd met veranderingen in de sensatie.
Oculaire pijn bij multiple sclerose
Optische neuritis is een vaak voorkomende vorm van unilaterale oogpijn die wordt verergerd door oculaire beweging, en wordt vaak gevolgd door visuele scotomen die het midden van het gezichtsveld kunnen versluieren ... Optische neuritis is de meest voorkomende vorm van oculaire betrokkenheid bij MS. De cumulatieve vijf jaar durende incidentie van klinisch bewezen MS was 30 procent na een initiële episode van idiopathische demyeliniserende optische neuritis, in de Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT). 1
Diagnostische parels
In typische klinisch geïsoleerde syndromen kan een patiënt worden gediagnosticeerd volgens het McDonald-criterium. Met atypische syndromen kan MRI een bevestiging zijn van laesies gescheiden in afstand en tijd. Oligoklonale banden bij patiënten met klinisch geïsoleerde syndromen bleken geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op de ontwikkeling van klinisch bepaalde multiple sclerose. Serum antimyelin antilichamen zijn bestudeerd als mogelijke markers van progressie naar MS in vele gevallen van een klinisch geïsoleerd syndroom, waaronder pijnsyndromen.
Beheer
Het behandelen van pijn in gevallen waarin een initiële episode een typisch klinisch geïsoleerd syndroom is dat waarschijnlijk tot progressie met MS leidt, kan worden behandeld met recombinant humaan interferon-bèta, wat het optreden van een tweede aanval tot vijf jaar kan vertragen. .2 Intraveneus immunoglobuline kan ook de langetermijnresultaten verbeteren bij patiënten met pijn van een eerste demyeliniserend voorval.
Acuut beheer van optische neuralgie
Naast behandeling met ziektemodificerende anti-reumatische geneesmiddelen om de etiologie van de pijn te behandelen, is symptomatische behandeling noodzakelijk. Omdat optische neuritis, een ontstekings- en demyeliniserende aandoening die zowel visueel verlies als retrobulbaire pijn veroorzaakt, zo vaak het symptoom van MS is, zijn er verschillende beeldvormende tests om de oorzaak van de pijn en het bijbehorende verlies van gezichtsvermogen te bevestigen. Optische neuritis is normaal gesproken een zelfbeperkte aandoening, maar het is een aandoening die weken of maanden kan duren om op te lossen. Intraveneus methylprednisolon kan een exacerbatie van optische neuritis oplossen en is geassocieerd met een snel herstel van het gezichtsvermogen en een vertraagd begin van multiple sclerose, maar heeft geen effect op langdurig visueel verlies. Orale prednison wordt niet aanbevolen, omdat dit gepaard kan gaan met een verhoogd risico op herhaling van optische neuritis.4
Symptomatische behandeling van pijn
Een verscheidenheid aan bronnen van pijnlijke symptomen bij patiënten met MS werd beoordeeld in een groot multicenter onderzoek, waarbij meer dan 43 procent van de patiënten pijnlijke symptomen rapporteerde, waaronder trigeminusneuralgie bij twee procent van de patiënten, dysesthetische pijn bij 18 procent, rugpijn bij 16 procent viscerale pijn bij drie procent en pijnlijke tonische spasmen bij 11 procent van de onderzochte patiënten; negen procent van de onderzochte patiënten vertoonde een Lhermitte-teken. 5
Behandeling van trigeminusneuralgie omvat carbamazepine, waarvan werd aangetoond dat het effectief was in vier gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken met 147 patiënten.6,7,8,9 Voor die patiënten die de behandeling met carbamazepine niet gebruiken, andere geneesmiddelen, waaronder baclofen10 en lamitrogine, zijn effectief geweest.11 Sommige clinici melden dat ondanks een gebrek aan gecontroleerde gegevens over het gebruik van opioïden bij de behandeling van trigeminusneuralgie, de pijn draaglijk kan worden gemaakt terwijl andere behandelingen effect hebben.12 Botulinumtoxine-injecties kunnen ook gunstig zijn voor trigeminale neuralgie bij patiënten die de therapie met typische farmacologische middelen missen.13
Behandeling van andere typen chronische of langdurige pijn geassocieerd met multiple sclerose kan het gebruik van een verscheidenheid aan analgetica omvatten, waaronder acetaminophen en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Tricyclische antidepressiva zijn gebruikt om verschillende pijnsyndromen effectief te behandelen, hoewel de studieresultaten tegenstrijdig zijn.14
Er is onvoldoende bewijs beschikbaar om de werkzaamheid van skeletspierrelaxantia te bepalen bij het herstel van functionele beperkingen of bij de behandeling van pijn bij MS-patiënten.15 In de enige studie waarin het gebruik van een benzodiazepine in de Verenigde Staten, diazepam, werd geëvalueerd, was er geen verschil in effectiviteit tussen diazepam en placebo.16
Huidig bewijs is beschikbaar om de voordelen aan te tonen die gepaard gaan met het gebruik van anti-epileptische medicatie voor de behandeling van patiënten met acute of subacute chronische rugpijn en neuropathische pijn. Voor radiculaire pijn, studies van gabapentine,17 pregabaline, 18 en topiramaat19 elk vertoonde aanwijzingen voor kleine incrementele verbetering van pijnsymptomen, maar andere onderzoeken waren tegenstrijdig en toonden geen bewijs van verbetering van pijnsymptomen.
Niet-farmacologische therapieën voor pijn bij MS
Aanvullende modaliteiten van pijnverlichting bij patiënten met MS kunnen neuromodulatie door externe perifere, interne perifere, spinale of supraspinale systemen omvatten. Het transcutane zenuwstimulatiesysteem, of TENS-eenheid, is een niet-invasief systeem dat de toepassing van laagspanningselektrische stroom gebruikt op de huid voor pijnverlichting. TENS-behandelingen omvatten een verscheidenheid aan verschillende stimulatieparameters. De meeste patiënten kunnen de eenheid veilig toepassen, maar er zijn geen rigoureuze gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die de effectiviteit van deze modaliteit van pijnbeheersing aantonen. Systematische reviews hebben gemengde resultaten met betrekking tot de werkzaamheid van TENS.20
Ruggenmergstimulatie is een optie voor chronische neuropathische pijn. Het is minimaal invasief en omkeerbaar, of kan permanent worden geïmplanteerd nadat de werkzaamheid is vastgesteld. Ruggenmergstimulatie heeft aantoonbare effectiviteit aangetoond in de behandeling van complexe regionale pijnsyndromen in ten minste één Europees onderzoek.21
Diepe hersenstimulatie bevindt zich in de vroege stadia van ontwikkeling, maar anekdotische rapporten beschrijven succesvolle behandeling van hardnekkige ernstige pijn.22
Gedragsmodaliteiten van pijnbestrijding
Gedragsmodaliteiten van de behandeling die wordt gebruikt voor het verbeteren van chronische pijn omvatten biofeedback en cognitieve gedragstherapie, gewoonlijk in combinatie met een van de eerder genoemde therapeutische modaliteiten. Gedragswijziging kan ook worden gebruikt in combinatie met verschillende soorten fysiotherapie of manipulatie.
