Multiple sclerose: behandeling van acute exacerbaties

Er is momenteel geen remedie voor multiple sclerose (MS), maar er zijn effectieve strategieën beschikbaar om de ziekte te behandelen en de algehele functie te verbeteren. Behandelingsmanagement heeft twee hoofddoelen¹: om symptomen acuut te verlichten en verdere ziekteprogressie te voorkomen. Acute exacerbaties en symptomatische behandelingen van MS vormen een belangrijk onderdeel van het management, omdat ze, in combinatie met ziektemodificerende behandelingen, de kwaliteit van leven van MS-patiënten verbeteren.

Afdeling spoedeisende hulp: Interventies bestaan ​​uit het stabiliseren van patiënten volgens de principes van luchtwegen, ademhaling en circulatie. Start ondersteunende zorg, voorzorgsmaatregelen indien nodig, identificeer en behandel precipitanten (infecties, trauma). Patiënten kunnen plasmaferese, IV-immunoglobuline en hooggedoseerde steroïden krijgen in de ED of tijdens ziekenhuisopname.

Acute behandeling voor MS omvat:

een.) IV-steroïden: Hooggedoseerde IV-steroïden zijn de standaardbehandeling bij acute exacerbatie van MS en bleken effectiever te zijn dan orale steroïden². Steroïden verminderen de ontsteking die gepaard gaat met het demyeliniseringsproces en kunnen het herstel van een acute aanval versnellen. Methylprednisolon (Solu-Medrol) wordt het meest gebruikt, gevolgd door prednison-taper. Aanbevolen dosering voor IV-methylprednisolon is 500-1.000 mg / dag gedurende vier dagen, tot klinische verbetering.
b.) Opkomende plasmaferese³: Plasmaferese is een therapeutische plasma-uitwisseling. Het is gereserveerd voor patiënten in acute episoden van demyelinisatie en die resistent zijn tegen steroïden of wanneer contra-indicaties voor behandeling met steroïden bestaan⁴. De procedure wordt uitgevoerd met een flowmachine die het plasma van de patiënt uitwisselt met donor-plasma- of albumine-oplossing en de rode bloedcellen naar de patiënt terugstuurt. De voordelen kunnen mogelijk worden veroorzaakt door de klaring van alle immunologische factoren (cytokines, antilichamen). Het beïnvloedt ook de verhouding en functie van een specifiek type myeline-regulerende T-cellen, het resetten ervan en het induceren van niet-reagerende cellen⁵.

Symptomatische behandeling van MS: omvat zowel farmacologische als niet-farmacologische maatregelen.

Cognitieve disfunctie: De achteruitgang ervan heeft een belangrijke invloed op de kwaliteit van leven en sociale relaties van patiënten. Patiënten kunnen presenteren met symptomen van verminderd geheugen, begrip, probleemoplossend vermogen of spraak. Klinische onderzoeken uitgevoerd met donepezil (Aricept) vertoonden geen verbeterd geheugen. De behandeling is ondersteunend met spraak- en ergotherapie.

Vermoeidheid: Het is een van de meest voorkomende symptomen van MS en treft 76 tot 92% van de MS-patiënten, en het is ook een van de meest invaliderende. Vermoeidheid kan ook een bijwerking zijn van veel van de medicijnen die worden gebruikt bij MS, zoals anticonvulsiva, spierverslappers, kalmerende middelen, analgetica en immuunmodulators. Er zijn geen door de FDA goedgekeurde behandelingen, maar afwijkende opties zijn onder meer:

• Amantadine is de eerstelijnsbehandeling; de aanbevolen dosering is oraal tweemaal daags 100 mg. Amantadine heeft bewezen effectief te zijn bij het verlichten van vermoeidheid bij 40% van de patiënten met die klacht⁶.
• Methylfenidaat is een stimulerend middel dat is goedgekeurd voor aandachtstekortstoornissen. Het nadeel is dat het een gereguleerde stof is vanwege het potentieel voor misbruik. Aanbevolen dosering is 10 tot 60 mg per dag, verdeeld over twee tot drie doses gedurende de dag.
• Fluoxetine (Prozac) is een goede optie voor patiënten met depressie, omdat het beide problemen aanpakt.
• Modafinil (Provigil) is een niet-stimulerend medicijn dat is goedgekeurd voor narcolepsie- en ploegarbeiders. Het bleek behulpzaam te zijn bij het verlichten van vermoeidheid bij MS-patiënten. Aanbevolen dosering is eenmaal daags 200 mg. Armodafinil (Nuvigil) is de langer werkende vorm en is een andere optie.
• Niet-farmacologische maatregelen omvatten het opnemen van dagelijkse rusttijden, vereenvoudiging van het werk, gebruik van koelkleding en regelmatige lichaamsbeweging zoals wordt getolereerd.

Depressie: Selectieve serotonineheropnameremmers zijn de eerstelijnsbehandeling. Tricyclische antidepressiva zijn tweedelijns en hun anticholinergische effecten kunnen patiënten met blaasspasticiteit en chronische pijn helpen.

spasticiteit:

• Baclofen (Gablofen, Lioresal) verlicht flexorspasmen en pijn, klonus en spierstijfheid. Het wordt getitreerd van 10-140 mg / dag.
• Tweedelijnsbehandeling omvat benzodiazepinen (diazepam, clonazepam), die een goede optie zijn voor patiënten met slaapstoornissen.
• Dantroleen-natrium (Dantrium) werkt direct op skeletspieren om spasticiteit te verminderen; het is echter geassocieerd met spierzwakte en hepatotoxiciteit.
• Gabapentine (Neurontin) is nuttig voor patiënten met gelijktijdige neuropathische pijn. Het wordt getitreerd van 300 tot 3600 mg per dag. Het veroorzaakt aanzienlijke sedatie en is een dure optie.
• Tizanidine (Zanaflex) is een centraal werkende alfa-adrenerge agonist die wordt gebruikt voor de behandeling van spasticiteit. Het wordt getitreerd van 2 tot 32 mg per dag en veroorzaakt sedatie en spierzwakte.
• Voor refractaire gevallen omvatten invasieve behandelingen IM botulinumtoxine, fenolzenuwblokken en intrathecale baclofenpumpplaatsing.

Pijn: Dertig tot 50% van de MS-patiënten zullen pijn ervaren in de loop van hun ziekte. Pijnstillers vormen 30% van de symptomatische behandeling voor MS⁷.

• Primaire pijn: Is secundair aan het demyelinisatieproces en wordt vaak omschreven als een schiet- of brandende pijn. Tricyclische antidepressiva zijn eerstelijnsgeneesmiddelen voor dit soort pijn. Anticonvulsiva zijn tweedelijnsmiddelen en omvatten fenytoïne, gabapentine en carbamazepine.
• Secundaire pijn: Is musculoskeletale pijn als gevolg van verkeerd gebruik van spieren en gewrichten beïnvloed door spasticiteit, verminderde balans of slechte houding. NSAID's en andere analgetica kunnen worden gebruikt; verdovende middelen worden niet aanbevolen.

Seksuele disfunctie: Is een veel voorkomend symptoom voor mannelijke patiënten met MS en het wordt vaak geassocieerd met andere symptomen zoals depressie, darmstoornissen of spasticiteit. De behandeling met steunpilaren omvat orale fosfodiësterase type 5-remmers (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Patiënten die ongevoelig zijn voor medische behandeling hebben de alternatieve optie voor penisprothesen.

Oogzenuwontsteking: Intraveneus methylprednisolon (IVMP) kan het herstel van de visuele functie versnellen⁸. Het vermindert ook de incidentie van MS gedurende een periode van twee jaar en vermindert de incidentie van terugkerende optische neuritis. Aanbevolen dosering is 1 gm per dag gedurende drie dagen.

Warmte-intolerantie: Koorts moet agressief worden behandeld met antipyretica. Andere benaderingen van warmte-intolerantie zijn niet-farmacologisch en omvatten:

• Vermijd blootstelling aan warmte door buitenactiviteiten 's morgens vroeg of' s avonds te plannen. Draag indien nodig verkoelende kleding, lichtgekleurde kleding en hoeden.
• Vermijd blootstelling aan warmte van sauna's en bubbelbaden, warme douches en baden.
• Vermijd blootstelling aan extreme vochtigheid en gebruik binnenshuis luchtontvochtigers.
• Gebruik indien mogelijk airconditioning.

Loopstoornissen: Het enige door de FDA goedgekeurde geneesmiddel waarvan is aangetoond dat het de motorische functie bij MS verbetert, is dalfampridine (Ampyra)⁹. Het werkingsmechanisme is herstel van actiepotentiaalgeleiding door blokkade van een niet-gespecificeerd subtype van kaliumkanalen die zich bevinden in demyelinated axons. Dalfampridine wordt geassocieerd met een verhoogd risico op convulsies, zelfs bij patiënten zonder voorgeschiedenis. Het wordt geëlimineerd via de nieren; daarom is een slechte nierfunctie een contra-indicatie vanwege het risico op aanvallen veroorzaakt door een slechte klaring en de daaruit voortvloeiende hoge niveaus van het medicijn. De aanbevolen dosering voor dit orale geneesmiddel met verlengde afgifte is 10 mg / tweemaal daags.

Badder-disfunctie:

• Niet opslaan: Niet-farmacologische interventies omvatten geplande mictie, beperking van vochtinname en het vermijden van diuretica zoals cafeïne. Farmacologische opties omvatten anticholinergische geneesmiddelen (oxybutynine) of injectie van botulinumtoxine A (Botox) in de blaas.
• Niet legen: Dit komt door een grote, slappe blaas en het onvermogen van de urinaire sfincter om te ontspannen. Symptomen zijn urinaire urgentie of frequentie, aarzeling, nocturie, onvolledige lediging en terugkerende urineweginfecties. Behandelingsopties omvatten intermitterende katheterisatie of alfablokkers (Prazosin).
• Gecombineerde disfunctie: Dit gebeurt secundair aan dyssynergia tussen de detrusor en de sluitspier.
• Vuurvaste blaasdisfunctie: Aanvullende studies om te overwegen: urinalyse, renale echografie, mictie cystourethrography, nier-scan of urodynamische studies.

Darmfunctie: Het meest voorkomende probleem is constipatie, maar sommige patiënten klagen ook over diarree. Obstipatie kan secundair zijn aan een neurogene darm, verminderde mobiliteit of een slechte vochtinname.

Niet-farmacologische benaderingen voor obstipatie:

• Verhoog de vochtinname tot 8 tot 10 kopjes per dag en verhoog de inname van voedingsvezels tot 15 g.
• Patiënten moeten na een bepaalde maaltijd een consistent darmprogramma nemen om te profiteren van de gastrocolische reflex van het lichaam. Ze moeten een oefenprogramma volgen, lopen of oefeningen voor de stoel uitvoeren. Rechtop zitten in plaats van liggen is gunstig, omdat het de zwaartekracht helpt bij de evacuatie.
• Abdominale massage in de richting van de darmperistaltiek kan een stoelgang helpen stimuleren. Rechtstreekse rectale stimulatie kan ook nuttig zijn om een ​​stoelgang te stimuleren: het wordt uitgevoerd door een gesmeerde vinger in het rectum te steken en deze van links naar rechts langs de wand van het rectum te bewegen.

Farmacologische benaderingen voor obstipatie:

• Ontlastingverzachters verminderen de oppervlaktespanning en laten water in de ontlasting komen. Beschikbare opties zijn docusaatnatrium.
• Bulkvormers verhogen het gewicht van de ontlasting. Beschikbare opties zijn onder meer Metamucil, Citrucel en FiberCon.
• Laxeermiddelen werken door de peristaltiek te verhogen en werken binnen 8 tot 12 uur. Beschikbare opties zijn minerale olie, Milk of Magnesia en Peri-Colace.
• Rectale zetpillen zorgen voor rectale stimulatie en werken binnen 1 uur. Dit is een goede optie voor patiënten met een neurogene darm of een slechte buikspierspanning. Beschikbare opties zijn glycerine en bisacodyl.

Farmacologische benaderingen voor diarree: Diarree is meestal een bijwerking in plaats van een symptoom van MS. Oorzaken zijn overmatig gebruik van laxeermiddelen of ontlastingverzachters, fecale impactie of darmirritatie.

• Bulkvormers: psyllium
• Geneesmiddelen die de darmmotiliteit verminderen: difenoxylaat, Atropine.

Tremor: Dit is een moeilijk symptoom om te beheren voor MS-patiënten. De gebruikte therapieën hadden weinig succes en omvatten: propanolol, ondansetron, benzodiazepinen, anticonvulsiva, isoniazide en primidon.

Chirurgie: Hoofdzakelijk gereserveerd voor het verlichten van symptomen zoals dysfagie met plaatsing van gastrojejunale buizen, ernstige ledemaatspasticiteit of contracturen met loslating van de pees van de adductor en neuropathische pijn met rhizotomie. Intrathecale pompen worden ook chirurgisch geplaatst voor de toediening van medicatie zoals baclofen (deze brengen het risico op storingen en overdosis met zich mee).